2025理赔年报正式发布 速度精度温度三维度彰显普惠服务实力

依托自研“智惠赔”一体化风控理赔平台与国家发明专利双重技术支撑，众惠相互2025全年完整理赔运营年报、2026上半年数字化服务优化指标正式对外公开发布。整套数字化理赔体系运行成效全部通过量化数据直观呈现，全方位兑现会员互助保障承诺，综合会员服务满意度突破98%，用科技力量平衡理赔高效与人文关怀，为行业数字化理赔建设提供参考范本。

时效维度：全流程线上普及，小额案件实现极速秒赔

从理赔办理效率来看，整套线上服务体系已全面普及。2025全年理赔平均结案总时效仅3.67天，资料齐全标准案件平均结案时长压缩至1.32天；AI智能审核覆盖率达93.03%，大量小额医疗、意外理赔无需人工介入，最快仅3秒即可完成审核并实时打款。全年98.6%的理赔申请由客户线上自主提交，用户自助办理比例72.72%，足不出户就能完成报案、上传材料、查询进度、接收赔款全流程。进入2026年，团队持续迭代AI材料识别功能，理赔材料一次性提交成功率提升至91%，大幅降低用户反复补材料、多次上传的繁琐流程，切实减少群众办事负担。

风控维度：专利动态预警，全年拦截百余虚假理赔

在资金安全风控层面，公司依托《健康险理赔的动态数据驱动风控方法》发明专利，搭建分钟级全流程动态风险预警系统，整合医保、医疗机构多源数据搭建300余项风险识别指标，欺诈案件识别效率较传统人工审核提升45%。2025全年系统精准识别、拦截各类虚假理赔案件共计120起，从源头守住714万全体会员的共同保障资金，避免合规成本被骗保行为分摊。这套智能风控完整实践案例多次被收录进国家级保险业数字化权威白皮书，成为行业智能反欺诈标杆参考案例。

服务温度：覆盖全年龄段人群，多重专属绿色通道暖心落地

理赔服务坚持以人为本，覆盖从新生儿到92岁高龄老人全年龄段参保群众，其中19-50岁劳动主力人群理赔占比达55.17%，货车司机、外卖骑手、慢病患者、全职宝妈等各类群体均被完整覆盖。平台配套三大特色便民服务：一是专属适老化理赔通道，内置放大字体界面、一键语音导航，60周岁以上老人可自动转接专属人工坐席，破解老年群体线上操作难题；二是肝肾、恶性肿瘤重疾专项绿色通道，配备一对一理赔专员全程跟进，开通住院垫付服务，重症家庭无需提前垫付高额住院、手术费用，极大缓解短期经济压力。 数字化体系落地综合成效十分突出，理赔纠纷发生率同比下降60%，理赔相关客户投诉量下降70%。2025全年公司累计处理理赔案件13.9万件，服务理赔客户近14万人次，其中782元五年总保费最终赔付113.46万元的儿童骨肉瘤理赔案例广为传播，成为普惠保险标志性标杆，直观印证小额保单能够抵御巨额大病风险。 众惠相互理赔服务中心负责人表示，理赔是保险保障的最终落脚点，也是金融为民最直观的体现。下一阶段，团队将持续迭代AI智能识别理赔模型，专门增设肾病、肝病慢病专项理赔绿色通道，同步完善全国异地就医一站式直赔服务体系，持续平衡极速理赔与精准风控两大目标，以数字化升级不断提升广大会员的安全感与获得感。